Как выбрать офтальмологический тонометр: контактный, бесконтактный или транспальпебральный

Внутриглазное давление измеряют тремя основными способами. Контактный метод дает максимальную точность, но требует анестезии. Бесконтактный считается быстрым и комфортным, но уступает в достоверности. Транспальпебральный позволяет работать через веко, что спасает в сложных случаях, когда роговица недоступна. Рассмотрим, как выбрать офтальмологический тонометр с учетом задач клиники.

Виды тонометров

В офтальмологии используют три основных типа тонометров. У каждого варианта свои задачи, условия применения и ограничения.

Виды тонометров внутриглазного давления:

• Контактный тонометр. Это группа приборов, которые работают при непосредственном касании роговицы. Перед измерением глаз обязательно обезболивают каплями, иногда используют и окрашивание. Врач прикасается к роговице измерительным наконечником (призмой, стержнем или грузиком) и фиксирует параметры для расчёта давления. Сюда входят тонометр Гольдмана, Маклакова и другие модификации. Общая черта – высокая достоверность результатов. Но точность зависит от состояния роговицы: при отклонениях толщины или целостности показания требуют корректировки. 
• Бесконтактный пневмотонометр. Измеряет давление струей сжатого воздуха. Короткий импульс уплощает роговицу, а оптика фиксирует этот момент. Анестезия не нужна. Пациент ничего не чувствует. Весь процесс занимает 2–5 секунд. Это делает прибор, например, тонометр Keeler Pulsair Intellipuff, подходящим для скрининга в поликлиниках и оптиках. Однако точность ниже: погрешность заметнее, показания часто завышены. Результат легко сбивается из-за сухости глаза, моргания или дыхания пациента.
• Транспальпебральный тонометр. Портативный ручной прибор измеряет давление через закрытое веко. Датчик прикладывают к верхнему веку, и он регистрирует обратную реакцию глазного яблока на микровоздействие. Контакта с роговицей нет, капли не нужны. Показания хорошо соотносятся с эталоном. Но при повторных замерах разброс значений шире. Результат сильно зависит от того, насколько расслаблено веко пациента. Можно измерить давление при травмах, ожогах, после операций на роговице. Подходит для лежачих больных и детей, которые не могут сидеть у щелевой лампы.

Для большинства офтальмологических центров оптимальной стратегией считается комбинация: бесконтактный тонометр для быстрого скрининга и контактный Гольдман для точной диагностики.

Сравнение методов измерения внутриглазного давления:

Параметр	Контактный	Бесконтактный	Транспальпебральный (через веко)
Как работает	Измерительный элемент касается роговицы, фиксируется усилие уплощения, диаметр отпечатка или другие параметры.	Воздушный импульс деформирует роговицу, оптика фиксирует момент деформации.	Датчик через веко улавливает обратную вибрацию глазного яблока.
Нужна ли анестезия	Да, обязательна.	Нет.	Нет.
Точность (погрешность)	Высокая, зависит от модификации.	± 3–5 мм рт. ст. (часто завышает).	± 2–4 мм рт. ст.
Диапазон измерений	0–80 мм рт. ст.	0–60 мм рт. ст.	0–80 мм рт. ст.
Время на один глаз	1–2 минуты с подготовкой.	2–5 секунд.	5–10 секунд.
От чего зависят показания	Толщина роговицы, фиксация.	Сухость глаза, моргание.	Тонус века, положение датчика.
Когда применять	Диагностика и контроль глаукомы.	Скрининг, профилактические осмотры.	Патологии роговицы, лежачие больные.
Срок службы	8–12 лет.	7–10 лет.	5–8 лет.

Иногда при выборе возникает интерес, что лучше – тонометр пневмотонометор или тонометр Маклакова? Стоит учесть, что это принципиально разные приборы. Пневмотонометр работает бесконтактно: струя воздуха уплощает роговицу, и оптика фиксирует момент измерения. Тонометр Маклакова представляет собой грузик, который ставят на роговицу, а давление определяют по диаметру полученного отпечатка. Первый безопаснее и комфортнее для пациента, но требует регулярных затрат на обслуживание. Тонометр Маклакова дешевле, однако он травматичнее, требует анестезии и считается устаревающим методом. Современные клиники всё чаще отказываются от Маклакова в пользу пневмотонометра.

Сценарии использования: поточный прием, стационар, выезд

Формат работы медицинского учреждения определяет, какой подойдет тонометр для офтальмологического кабинета. Для каждого сценария приоритеты разные: скорость, точность или мобильность.

Варианты:

• Поточный прием (поликлиники, центры здоровья, оптики). Критична скорость обследования. Бесконтактный пневмотонометр измеряет давление за 2–5 секунд, не требует капель и анестезии. Обслуживать прибор может медсестра. Точность ориентировочная, но для массового скрининга этого достаточно. При подозрительных результатах пациента направляют на контактное измерение.
• Стационар (глаукомные центры, офтальмологические отделения). Главный критерий – точность результатов. Контактный тонометр Гольдмана дает эталонные цифры для отслеживания динамики и назначения терапии. Измерение требует времени и анестезии, но в стационаре это оправдано.
• Выездные осмотры, реанимация, педиатрия, пациенты на дому. Пациент может лежать, не фиксировать взгляд или иметь травмированную роговицу. Транспальпебральный тонометр портативный, работает от батареи, не требует капель и контакта с роговицей. Подходит для детей и пациентов без сознания.

Каждый метод закрывает свои клинические задачи, но ни один из них не является самодостаточным. Результаты, полученные разными способами, принято сравнивать и интерпретировать вместе.

Необходимость анестезии и расходников

У каждого типа тонометров свои требования к подготовке пациента и оснащению рабочего места. От этого зависит, сколько времени уходит на одно измерение и какие регулярные траты ждут клинику.

Контактный тонометр (Гольдмана, Маклакова) требует обязательного закапывания анестезии и окрашивания роговицы флуоресцеином. Нужны одноразовые полоски и растворы, которые приходится постоянно докупать.

Бесконтактный пневмотонометр, например, Tomey FT-1000, не требует ни капель, ни красителей. Пациент просто садится перед прибором, и измерение проводится без какой-либо подготовки. Расходные материалы практически отсутствуют, что упрощает работу и снижает текущие затраты.

Транспальпебральный тонометр тоже обходится без анестезии. Единственное, что нужно периодически менять – это наконечники на датчике. 

Требования к поверке

Любой тонометр со временем начинает немного искажать результаты. Чтобы этого избежать, приборы регулярно проверяют, и эта процедура называется поверкой. Если тонометр не прошел поверку, его показаниям нельзя доверять, а использовать его в клинике запрещено.

Обычно такую проверку проводят раз в год. Прибор, например, Huvitz HNT-1 / 1 P, отправляют в специальную метрологическую службу, где специалисты смотрят, насколько точно он измеряет давление. 

Процедура поверки проходит по строгой схеме. Сначала прибор осматривают на предмет внешних повреждений. Затем проверяют его работу в целом. И главное, измеряют погрешность в рабочем диапазоне давлений. Если на любом из этапов обнаруживается отклонение, прибор бракуют до устранения неисправности. После ремонта его снова проверяют и только тогда допускают к работе. Тонометр внутриглазного давления с поверкой показывает точные результаты.

Способы обработки

Каждый тип тонометра требует своей схемы дезинфекции. Контактные приборы сложнее в этом плане. Например, измерительную призму Гольдмана после каждого пациента тщательно протирают спиртовыми салфетками или замачивают в дезинфицирующем растворе.

Бесконтактные тонометры проще. В них обрабатывают только упор для подбородка и лба, а также насадку, из которой выходит воздух. Это стандартная процедура, занимающая минимум времени. Проблем с химической совместимостью практически не возникает.

Транспальпебральные приборы предусматривают замену или дезинфекцию наконечника датчика. В большинстве моделей используются сменные насадки, которые утилизируют после каждого пациента. Это самый гигиеничный и безопасный вариант.

Комплектация

У всех трех типов приборов базовый набор состоит из самого измерительного блока, источника питания и руководства по эксплуатации. Однако дальше начинаются различия.

Контактный тонометр Гольдмана часто поставляется без щелевой лампы, её покупают отдельно. 

В комплект входит: 

• измерительная головка с призмой;
• набор калибровочных грузиков;
• специальный футляр для хранения. 

Некоторые производители добавляют запасные призмы и салфетки для протирки.

Тонометр Маклакова поставляется как набор грузиков разной массы (обычно 5, 7,5 и 10 граммов), держатель для них и измерительная линейка для определения диаметра отпечатка. Также в комплект входит футляр для хранения.

Бесконтактный пневмотонометр – это полностью готовое к работе устройство. В коробке идет сам прибор, сетевой кабель, упор для головы пациента и насадку для воздуха. Часто в комплект входит и термопринтер для печати результатов.

Транспальпебральный тонометр, такой как ИГД-02 ПРА (diathera), поставляется в компактном кейсе. Внутри находится сам датчик, зарядное устройство, база для зарядки и набор сменных наконечников. Количество наконечников в начальном комплекте зависит от производителя, обычно их хватает на первый месяц работы.

Стоимость владения

Под стоимостью владения понимают не цену покупки прибора, а регулярные расходы, которые возникают в процессе его эксплуатации. У разных типов тонометров эти затраты сильно отличаются.

Контактный тонометр Гольдмана требует регулярных закупок анестезирующих капель, флуоресцеина и бумажных полосок для окрашивания роговицы. Периодически требуется замена призмы, цена может доходить до 100 000 рублей. Она может износиться как за несколько месяцев, так и за 2-3 года в зависимости от качества, количества пациентов и правильности ухода. Также прибор нуждается в ежедневной калибровке, которая отнимает время врача. 

Тонометр Маклакова в этом плане обходится дешевле: из расходников нужны только краска (колларгол с глицерином) и спирт для обработки грузиков. В среднем на это уходит от 15 000 в год, но сумма зависит от потока пациентов. Также периодически требуется ремонт, где точная сумма зависит от проводимых работ.

Бесконтактный пневмотонометр в этом плане гораздо экономичнее. Расходных материалов практически нет. Не нужны ни капли, ни полоски, ни сменные насадки. Основные затраты сводятся к замене фильтров и лампы в оптической системе. Это происходит нечасто, но оригинальные комплектующие стоят заметно. Потребление электроэнергии в масштабах клиники можно не учитывать.

Транспальпебральный тонометр при активном использовании может оказаться самым затратным. Главная статья расходов – сменные наконечники для датчика, которые утилизируют после каждого пациента. Расходы зависит от количества пациентов. В среднем один наконечник стоит около 170-200 рублей. Причем бывают как многоразовые, так и одноразовые варианты. Также прибор работает от аккумулятора, который со временем теряет ёмкость и требует замены раз в несколько лет. Точную величину расходов невозможно рассчитать без учета потока пациентов.

Заключение

Выбор тонометра определяется не его универсальностью, а условиями работы. Для массовых скринингов подходит бесконтактный прибор, он быстрый и безопасный. Для стационаров и глаукомных центров обязателен контактный Гольдман, только он даёт эталонную точность. Для реанимации, педиатрии и выездов подходит транспальпебральный.

На практике клиники чаще используют минимум два прибора: бесконтактный для скрининга и контактный для подтверждения. Транспальпебральный добавляют при необходимости.

Вопрос-ответ

Почему бесконтактный тонометр может врать в большую сторону?

Пациент непроизвольно напрягается, сжимает веки или задерживает дыхание перед выдохом воздуха. Влияет также сухость глаза или случайное моргание. Поэтому бесконтактный метод всегда считают ориентировочным.

Влияет ли толщина роговицы на цифры давления?

Да, и значительно. У людей с тонкой роговицей контактный тонометр может показать давление ниже реального, с толстой – выше. Поэтому при подозрении на глаукому всегда измеряют толщину роговицы и вводят поправку.

Как измерить давление, если пациент лежит или не может сидеть?

Только транспальпебральным тонометром. Он портативный, не требует контакта с роговицей и фиксации взгляда. Подходит для реанимации, выездов на дом и даже для пациентов без сознания.

Что выбрать для небольшой клиники?

Когда стоит вопрос, что лучше, контактный или бесконтактный тонометр, нужно учесть специфику заведения. Обычно бесконтактного прибора достаточно для приёма всех пациентов, а пациентов со сложными ситуациями направляют в профильные центры. Контактный Гольдман приобретают, если в клинике наблюдают глаукомных больных и нужна эталонная точность.

Почему контактный тонометр считают эталоном, если он зависит от роговицы?

Потому что его погрешность минимальна и предсказуема. Влияние толщины роговицы хорошо изучено, и существуют поправочные таблицы.